CONSENSO DELL’INTERESSATO/I AL TRATTAMENTO DI DATI PERSONALI

AL TITOLARE DEL TRATTAMENTO
cognome e nome / denominazione / ragione sociale
residenza / domicilio / 
Studio ______________

Il sottoscritto/i

1) Cognome e nome ..................................................... relazione di parentela .....................................................
2) Cognome e nome ..................................................... relazione di parentela .....................................................
3) Cognome e nome ..................................................... relazione di parentela .....................................................

pienamente informato/i ai sensi dell’art. 13 del DLgs. 196/2003 sul trattamento dei miei/nostri dati personali, ai sensi dell’art. 23 dello stesso:

	esprimo / esprimiamo il consenso		nego / neghiamo il consenso

Per quanto riguarda il trattamento dei miei/nostri dati personali “sensibili”, nei limiti in cui sia strumentale per le finalità perseguite dal trattamento, ai sensi dell’art. 26 del DLgs. 196/2003:

	esprimo / esprimiamo il consenso		nego / neghiamo il consenso

Per quanto riguarda la comunicazione dei dati personali a soggetti che svolgono attività funzionalmente collegate all’esecuzione del rapporto di lavoro, quali:
•	attività di elaborazione, registrazione e archiviazione dei dati, gestione della corrispondenza,
•	enti previdenziali, assistenziali, assicurativi,
•	altro (specificare),

ai sensi dell’art. 23 del DLgs. 196/2003:

	esprimo / esprimiamo il consenso 		nego / neghiamo il consenso

Per quanto riguarda la comunicazione dei dati personali a soggetti che svolgono attività non funzionalmente collegate al rapporto di lavoro:

	esprimo / esprimiamo il consenso 		nego / neghiamo il consenso

Per quanto riguarda la possibilità di diffondere i dati personali, ai sensi dell’art. 23 del DLgs. 196/2003:

	esprimo / esprimiamo il consenso 		nego / neghiamo il consenso

Esprimo/esprimiamo altresì il mio/nostro impegno a comunicarvi tempestivamente le eventuali rettifiche, variazioni e/o integrazioni dei dati in vostro possesso.

Data .........................		Firma dell’interessato/i .....................................................

Data .....................…. 		Firma del soggetto presso cui si raccolgono i dati ……………………………