BOZZA DI CONSENSO DELL’INTERESSATO/I AL TRATTAMENTO DI DATI PERSONALI

AL TITOLARE DEL TRATTAMENTO
cognome e nome / denominazione / ragione sociale
residenza / domicilio / 
Studio ______________

Il/i sottoscritto/i ____________________________________________,  pienamente informato/i ai sensi dell’art. 13 del DLgs. 196/2003 sul trattamento dei miei/nostri dati personali, ai sensi dell’art. 23 dello stesso:

	esprimo / esprimiamo il consenso 		nego / neghiamo il consenso

Per quanto riguarda il trattamento dei miei/nostri dati personali “sensibili”, nei limiti in cui sia strumentale per la finalità perseguita dall’operazione o dal servizio, ai sensi dell’art. 26 del suddetto DLgs. 196/2003:

	esprimo / esprimiamo il consenso 		nego / neghiamo il consenso

Per quanto riguarda la comunicazione dei dati personali a soggetti che svolgono attività funzionalmente collegate all’esecuzione dell’operazione o del servizio, quali:
•	attività di elaborazione, registrazione e archiviazione dei dati, gestione della corrispondenza,
•	attività bancaria e finanziaria,
•	attività di trasporto e di recapito,
•	altro (specificare),

ai sensi dell’art. 23 del DLgs. 196/2003:

	esprimo / esprimiamo il consenso 		nego / neghiamo il consenso

Per quanto riguarda la comunicazione dei dati personali a soggetti che svolgono attività di rilevazione della qualità dei servizi o ricerche di mercato:

	esprimo / esprimiamo il consenso 		nego / neghiamo il consenso

Per quanto riguarda la comunicazione dei dati personali a soggetti che svolgono attività d’informazione commerciale:

	esprimo / esprimiamo il consenso 		nego / neghiamo il consenso

Per quanto riguarda la comunicazione dei dati personali a soggetti che svolgono attività di offerta diretta di prodotti o di servizi:

	esprimo / esprimiamo il consenso 		nego / neghiamo il consenso

Per quanto riguarda la possibilità di diffondere i dati personali, ai sensi dell’art. 23 del DLgs. 196/2003:

	esprimo / esprimiamo il consenso 		nego / neghiamo il consenso

Esprimo/esprimiamo altresì il mio/nostro impegno a comunicarvi tempestivamente le eventuali rettifiche, variazioni e/o integrazioni dei dati in vostro possesso.

Data .........................		Firma dell’interessato/i  ............................................

Data ........................ 		Firma del soggetto presso cui si raccolgono i dati  ...........................…